【案情简介】

2019年5月23日患者董某因“左髋关节疼痛2年，加重5天”入某某市中心人民住院治疗，入院诊断为“左侧股骨颈占位”，于5月29日在椎管麻醉下行“左股骨颈病灶切除+同种异体骨移植术”，手术完毕后拟缝合皮肤时，患者突发呼吸困难，心率、血压、血氧急降，经抢救无效后于5月29日12时51分宣布其临床死亡。

资料摘要：

据某某市中心人民医院住院病历（住院号：XXXX）记录整理摘记：（入、出院时间为2019年5月23日8时56分至2019年5月29日16时49分）。

患者董某因左髋关节疼痛2年，加重5天入院。现病史：患者2年前出现行走时左髋部疼痛，隐痛，劳累后加重，休息后可减轻，未在意。2年来左髋部渐进性疼痛，疼痛加重时贴膏药（具体不详），症状稍减轻。5天前疼痛明显加重，出现跛行，伴活动受限，左下肢无麻木，到葛洲坝医院就诊，行双髋关节MR平扫检查示左侧股骨颈占位，未做特殊处理。来我院门诊就诊，行左侧髋关节三维成像CT检查提示考虑良性骨肿瘤或肿瘤样病变，为了进一步诊治，门诊以“左侧股骨颈占位”收入院。

患者近来精神可，无发热，进食、睡眠正常，二便规律，体重无明显变化。既往史：患者既往一般，有高血脂、胆囊息肉、肾结石病史，无手术外伤史，否认药敏史。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。专科检查：跛行步态（+），双下肢等长，髋关节无肿胀，肤色正常，皮温正常。左侧腹股沟区大转子前5.0cm处压痛阳性（+）；左下肢“4”字征试验阳性（+）；左下肢过屈试验阳性（+）；左腰臀压痛阳性（+）。左下肢股四头肌、小腿肌肉萎缩，肌力4级；双下肢感觉正常，足背动脉可触及搏动，末梢血运良好；脊柱无明显畸形活动无明显受限。

辅助检查：①2019年5月20日XX中心医院双髋关节MR平扫：左侧股骨颈占位，考虑良性骨肿瘤性病变；②2019年5月21日门诊左侧髋关节三维成像CT：左侧股骨颈低密度灶，伴钙化、边缘硬化，考虑良性骨肿瘤或肿瘤样变，骨化性纤维瘤？考虑子宫后壁肌瘤伴钙化。

入院后完善相关检查及予以对症治疗，2019年5月28日查房记录：目前患者化验及影像学检查无明显手术禁忌症，患者左髋部疼痛时间较长，保守治疗（姑息观察）可能出现肿瘤持续生长，侵蚀范围逐渐增大，最终股骨头坏死塌陷，关节功能障碍持续加重，如为恶性肿瘤则全身多处转移风险极高。目前患者手术指征明确，患者董某于2019年5月29日9时10分至2019年5月29日12时51分在椎管麻醉下行“左股骨颈病灶切除术+同种异体骨植骨术。麻醉方式：腰硬联合椎管内麻醉，麻醉用药：2%利多卡因3.0ml（局麻），0.75%布比卡因1.5ml（腰麻）。

手术及抢救简要经过：①取患者仰卧位，左臀部垫高，C臂透视下标记股骨颈病灶部位及大转子径向入路；②左髋部及左下肢常规消毒铺巾，沿标记点经皮由大转子向股骨颈钻入一枚直径2.0mm导针，“前后位”及“蛙式位”C臂透视示导针顺利到达左股骨颈病灶中心部位；③以导针进针点为中心做纵行切口，长约5.0cm，依次切开皮肤、皮下及筋膜层，直抵大转子骨面，沿导针逐级钻孔，扩大骨道至直径13.0mm，C臂监视下抵达病灶区域后，用微型环钻取足量病灶组织以供病理学检查；④C臂监视下用专用铰骨器充分清除股骨颈病灶组织，盐水冲洗骨道后植入同种异体骨，打压植骨，生理盐水再次冲洗伤口，切口内充分止血，缝合筋膜层；术中出血约50ml，未输血；⑤碘伏消毒切口，拟缝合皮肤，10时34分许患者突发呼吸困难，心率、血压及血氧饱和度急剧下降，随即予以升压、提升心率、面罩加压给氧，后行紧急气管插管，接呼吸机维持呼吸，电除颤，持续胸外按压，10时45分行右颈内静脉穿刺置管等抢救措施，经多科室协同抢救2小时余，患者生命体征始终无恢复迹象，心电监护示心电图呈一条直线，于12时51分10秒宣布临床死亡。

【鉴定过程】

（一）法医学尸表检查

成年女性解冻尸体，尸长164cm，发育正常，营养中等，尸斑呈浅红色，位于腰背部未受压处，指压稍褪色。尸僵已缓解，发色黑白相间，发长15.0cm，双侧球睑结膜苍白，双侧角膜轻度混浊，双侧瞳孔直径均为6.0mm。双侧外耳道、鼻腔及口腔内干净，右上中切牙、右上切牙、右上尖牙和左上尖牙陈旧性缺失。

右颈部外侧见2处穿刺痕伴3.0cm×1.4cm皮肤青紫，胸前区正中见20.0cm×14.0cm皮下出血，腰背部正中见1处穿刺针痕，左前臂下段内侧见1处注射针痕伴1.0cm×1.0cm皮肤青紫，右前臂下段外侧见1处注射针痕伴4.0cm×2.0cm皮肤青紫，右腹部见3.0cm×2.5cm、4.0cm×1.5cm陈旧性瘢痕，右侧腹股沟见3处穿刺针痕伴9.0cm×4.0cm皮肤青紫，左大腿上段外侧见上4.5cm手术缝合创，缝线在位（3针），双手指甲发绀，双足趾甲轻度发绀。

（二）法医学尸体解剖及病理学检查

自两耳后冠状切开头皮，前后分离，头皮及帽状腱膜无损伤及出血，左、右颞肌无出血，颅骨无骨折。环状锯开颅骨，打开颅腔，见硬脑膜外无异常，剪开硬脑膜，硬脑膜下无异常，蛛网膜下腔未见出血。取出脑组织，剥离颅底硬脑膜，颅底未见骨折。

脑重1245g，表面未见异常，切开脑组织，脑各切面及脑室内无异常。镜下见灶性蛛网膜下腔出血，各部脑组织水肿。

切开颈部，右颈部肌群14.0cm×8.0cm范围内出血，剪开喉头，喉头未见异常，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。双侧扁桃体及甲状腺肉眼观及镜下未见异常。喉头黏膜镜下见灶性单核、淋巴细胞浸润。

正中切开胸腹部皮肤，胸骨平3、4肋水平横行骨折。左2、3、4肋于锁骨中线处骨折伴15.0cm×10.0cm范围内肋间肌出血，右2、3肋于锁骨中线处骨折伴8.0cm×5.0cm范围内肋间肌出血。打开胸腔，双侧胸腔内见少量淡红色积液，纵膈后侧软组织13.0cm×6.0cm范围内出血，气管及左、右主支气管腔内未见异常。心包膜完整无破裂，倒“Y”字型打开心包，心包腔内见少量淡黄色冰渣。

心重350g，左、右心室壁分别厚1.3cm、0.3cm。心外膜、心内膜、各瓣膜检查未见异常，主动脉根部见散在脂质斑块沉积，冠脉检查：左冠状动脉前降支距开口1.5cm处见长2.0cm的Ⅰ级粥样硬化斑块。镜下见右心室壁灶性脂肪组织浸润。

左、右肺分别重441g、506g，表面未见异常，切面淤血。镜下见肺淤血，片状肺气肿，较多小血管腔内见空泡样改变；肺油红O染色示较多肺小血管腔内见橘红色脂滴。

打开腹腔，皮下脂肪厚度为5.5cm，腹腔内干净，各器官位置未见异常，左、右侧膈肌高度均位于第4肋间，右肾包膜周围软组织少量出血，右侧腹腔内有少量淡红色液体。

肝重1120g，大小为22.0cm×17.0cm×7.0cm，表面未见异常，切面淤血。镜下见肝窦扩张、淤血，轻度肝细胞脂肪变。

脾重120g，大小为10.0cm×7.0cm×3.5cm，表面未见异常，切面淤血。镜下见脾窦扩张、淤血。

双肾共重216g，包膜易剥离，切面皮、髓质分界清楚，皮质厚0.5cm。镜下见肾淤血，灶性肾小球纤维化、玻璃样变，少量肾小管内管型形成。

左侧肾上腺肉眼观未见异常，右侧肾上腺见3.0cm×3.0cm×2.0cm边界清楚黄色肿物。镜下见右侧肾上腺类皮质束状带细胞增生,左侧肾上腺未见异常。

胰重113g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下未见异常。

胃内见少量墨绿色食糜，胃壁、各段小肠及大肠肉眼观未见异常。镜下胃、肠黏膜未见异常。

子宫及双侧附件共重80g，子宫后壁见5.0cm×3.0cm×2.0cm肿物，肿物重度钙化。镜下见子宫壁平滑肌增生。

双侧卵巢见小囊肿形成。卵巢镜下见囊腔形成、内含均质红染囊液。

正中切开腰背部皮肤，逐层切开各肌层，打开椎管，马尾未见出血。马尾镜下未见异常。

（三）法医病理学诊断

1.肺脂肪栓塞（肺油红O染色阳性），片状肺气肿

2.左股骨颈病灶切除+同种异体骨移植术后

3.灶性蛛网膜下腔出血，脑水肿

4.右心室壁灶性脂肪组织浸润

5.轻度肝细胞脂肪变

6.灶性肾小球硬化

7.肺、肝、脾及肾淤血

8.右侧肾上腺腺瘤，子宫肌瘤并钙化，卵巢囊肿

9.右颈部穿刺针痕伴皮肤青紫及皮下肌群出血，胸骨及双侧多发肋骨骨折伴肋间肌出血，纵膈后侧软组织出血

（四）毒化检测结果

据湖北崇新司法鉴定中心〔崇新司法鉴定中心[2019]毒物鉴字第XX号〕鉴定意见摘要：

1.送检董某血液中检出利多卡因成分，含量为0.25μg/mL；

2.送检董某血液中检出布比卡因成分，含量为0.56μg/mL；

3.送检董某脑脊液中检出利多卡因成分，含量为0.39μg/mL；

4.送检董某脑脊液中检出布比卡因成分，含量为6.82μg/mL。

【分析说明】

1.根据对死者董某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其全身体表及主要器官未检见机械性窒息征象，结合送检案情资料、病历资料及其死亡经过分析，认为可排除董某因机械性窒息所致的死亡。

2.根据对死者董某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其生前存在右颈部穿刺针痕伴皮肤青紫及皮下肌群出血，胸骨及双侧多发肋骨骨折伴肋间肌出血，纵膈后侧软组织出血，联系病历资料，其在抢救过程中行右颈内静脉穿刺置管，胸外按压等抢救措施，分析认为上述损伤为抢救过程中静脉穿刺、按压胸部所致，上述损伤程度不足以致死，结合送检案情资料及其死亡经过分析，认为可排除董某因机械性损伤所致的死亡。

3.根据毒化检验结果，死者董某血液、脑脊液利多卡因含量分别为0.25μg/mL、0.39μg/mL，含量接近，未达中毒血浓度11.66-14.58μmol/L（2.7-3.4μg/ml）；死者董某血液、脑脊液中布比卡因含量分别为0.56μg/mL、6.82μg/mL，结合病历资料，其麻醉手术过程中突发呼吸困难，后经抢救、气管插管血氧饱和度较低，上述药物未超出临床麻醉药物用量，认为董某因上述药物药品中毒致死的依据不足。

4.根据对死者董某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其生前存在肺脂肪栓塞，“左股骨颈病灶切除+同种异体骨移植术”后，脑水肿，右心室壁灶性脂肪组织浸润，片状肺气肿，肺、肝、脾及肾淤血，右侧肾上腺腺瘤，子宫肌瘤并钙化，卵巢囊肿，联系送检案情，其手术完毕后拟缝合皮肤时，突发呼吸困难，心率、血压及血氧饱和度急剧下降，经抢救血氧饱和度仍较低，后死亡，结合病历资料、毒化检测结果及其死亡经过综合分析，认为董某符合“左股骨颈病灶切除+同种异体骨移植术”后继发肺脂肪栓塞致急性呼吸循环功能障碍而死亡。

【鉴定意见】

根据对死者董某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，结合送检案情、毒化检测结果、病历资料及其死亡经过综合分析，认为董某符合“左股骨颈病灶切除+同种异体骨移植术”后继发肺脂肪栓塞致急性呼吸循环功能障碍而死亡。