【案情简介】

2021年1月2日23时50分许，杜某因送外卖与某小区保安刘某某发生矛盾，刘某某用一根长约60公分的塑料棍击打带有头盔的杜某的头部，后两人继续争执。

刘某某被劝回保安岗亭后，杜某继续破坏门岗读卡器，并打电话邀约他人，后突然倒地不起，送医院急救后宣布死亡。

【鉴定过程】

1.尸表检验：成年男性冷藏尸体，上身由外向内依次穿黑色羽绒服、抓绒冲锋衣、花点灰毛衣、黑色毛衣，下身由外向内依次穿黑色长裤、竹炭护膝、灰色绒裤、黑色秋裤、花内裤，脚穿绿色袜子。衣物上未见明显血迹，裤裆处见大片尿渍样印记（考虑尿失禁可能）。尸长172cm，发长1cm，发育正常，营养良好，尸僵缓解；尸斑暗红色，位于背部及四肢背侧未受压处，重压稍褪色。双眼角膜轻度混浊，双侧瞳孔等大等圆，约5mm，双眼睑、球结膜未见出血，双侧外耳道、鼻腔未见异常。面部、口鼻周围未见新鲜损伤痕，口唇稍紫绀，口唇、唇粘膜、牙龈未见挫伤、出血，牙列整齐，口腔内未见异物。面部未见畸形，未见新鲜损伤痕，未触及骨擦感。

头颅完整，未见畸形，枕部隆凸处见一Y形头皮裂创，三条裂创分别长2cm、1.5cm、1cm，创角、创缘不规整，创缘边缘头皮未见明显条带状擦挫伤，创腔内见组织间桥，创底止于皮下，创周见类椭圆形片状血斑，局部头皮肿胀不明显。其余头皮未触及肿胀、包块，未见新鲜损伤痕，颅骨未触及骨擦感。颈、项部皮肤未见异常损伤痕，颈椎活动度无异常，未及骨擦感。胸廓无畸形，胸前中部偏左下见类圆形电除颤痕，胸部其余皮肤未见异常，腹部、背部未见明显异常。四肢未见畸形，无骨擦感，双手指甲稍紫绀。肛门及会阴部未见明显异常。

2.尸体解剖及法医病理学检查：头部：冠状切开头皮，头皮裂创边缘区见局限性头皮下出血，相应部位之帽状腱膜下、骨膜下未见出血，其余头皮未见出血，颅盖及颅底骨未见骨折，双侧颞肌未见出血，硬脑膜完整，硬膜外、硬膜下未见出血。

脑：全脑重1611g（正常参考值：1300g～1500g）；椎、基底动脉及Willis环血管粥样硬化明显，两侧大脑半球对称，蛛网膜下腔未见出血，大脑、小脑、脑干表面、切面未见挫伤、出血。镜下：各部位脑组织内血管及神经细胞周围间隙增宽、水肿明显，血管淤血。

颈部：舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折。喉头、会咽部未见异物，双侧扁桃体无明显异常。

甲状腺：重25g（正常参考值：20g～40g），双侧大小基本对称，质地较韧，肉眼未见明显结节。镜下：甲状腺小叶结构存在，滤泡大小尚可，实质内见散在局限性淋巴细胞灶性成簇聚集，未见明显滤泡上皮增生，间质内未见纤维组织增生，淤血明显。

取直线式切开暴露胸腹腔，腹部脂肪厚约3cm，左侧横膈高度位于4-5肋间、右侧位于4-5肋间，胸壁皮下未见出血，可见左侧9、10肋间锁骨中线处小片状肋间肌出血，胸骨无骨折，左侧3-5肋骨锁骨中线处骨折、未见明显出血。胸腔内各器官位置正常，双侧胸腔无粘连、未见异常积液，心包腔内见约20ml淡红色清亮液体。食道内未见异物，食道壁未见出血及糜烂，食道静脉未见曲张。喉头、会咽部、气管及左右支气管腔内未见明显异常。胃内见少量食糜，可见玉米粒样残渣。膀胱空虚。

心脏：重698g（正常参考值：250g～270g）；心脏未见破损，左心室前壁中段毗邻前室间沟处见局限性心外膜下出血、范围1.5cm×1cm，左心室后壁见范围2cm×1cm心肌出血灶、局部质地稍软、外膜毛糙；心脏四腔及流入、流出道通畅，各瓣膜未见赘生物、未见明显器质性病变，心室乳头肌、肌柱肥大。切开见：左心室壁见树枝状分布纤维化，左室后壁片状出血、局部壁薄，心尖壁薄、局部见附壁血栓嵌顿于肌柱、血栓大小2cm×1.5cm×1.5cm。主动脉根部见粥样硬化斑块。左心室壁厚2cm（正常值参考范围：0.8cm～1.0cm），右心室壁厚0.5cm（正常值参考范围：0.2cm～0.3cm），室间隔厚1.8cm（正常值参考范围：0.8cm～1.0cm）。三尖瓣周径13cm，肺动脉瓣周径9cm，二尖瓣周径11.5cm，主动脉瓣周径8cm。左、右冠状动脉开口未见异常，冠状动脉各支粥样硬化斑块明显，冠脉分布为右优势型，左冠状动脉主干Ⅲ级狭窄并钙化，左前降支大部分Ⅳ级狭窄并钙化、远端部分几乎闭塞，左旋支Ⅳ级狭窄，右冠脉主干Ⅱ-Ⅲ级狭窄、部分节段内见血栓。镜下：左心室前壁、后壁、室间隔见片状并树枝状纤维组织增生，纤维组织代替正常心肌，部分心肌呈岛状夹杂于纤维组织，部分残存心肌肥大，片状心肌纤维断裂、心肌排列紊乱，大量心肌嗜酸性增强、肌浆凝聚、空泡变性、收缩带坏死，部分心肌纤维间隙见漏出性出血；左室后壁见大片纤维组织增生伴大量新生血管，局部片状出血；右心室心肌肥大，灶性心肌断裂、收缩带坏死，部分心肌间质内漏出性出血，心肌间脂肪增生；心肌间质淤血明显；心肌内膜下血栓部分机化改变、血栓根部纤维附着于内膜；冠脉粥样硬化明显，见大量胆固醇结晶、泡沫样变、钙化灶，管壁见炎性细胞浸润，左前降支斑块内出血伴炎性细胞浸润，右冠脉斑块内见新旧不一的出血灶、管壁内见附壁血栓伴机化；窦房结区脂肪增生。

肺：左肺重629g（正常参考值：325g～480g），右肺重750g（正常参考值：360g～570g）；双肺饱满、表面光滑、软，色暗红，未触及结节感，表面及切面未见结节、肿瘤或空洞。镜下：弥漫性淤血，灶性水肿、气肿。

肝：重2808g（正常参考值：1300g～1500g），大小28cm×22cm×8cm，肝包膜完整，未见破损、出血；肝表面光滑、油腻，表面及切面未见结节或新生物；胆囊充盈，内见黄绿色胆汁，未见结石。镜下：小叶结构可辨、不规整，片状肝细胞脂肪变性、可见大脂滴，肝窦扩张、淤血，肝实质内未见明显纤维组织增生，未见出血、未见炎性细胞浸润。

脾：重230g（正常参考值：140g～180g），包膜完整，未见挫伤或出血。镜下：脾淤血，脾细小动脉玻璃样变。

肾：左肾重175g，右肾重166g（单侧正常参考值：120g～140g）；双肾包膜完整，肾实质未见出血或肿瘤，肾盂内未见结石、无积水或扩张，右肾上极见一花生粒大小薄壁囊肿。镜下：自溶早期，部分肾小球纤维化，间质淤血明显，实质内未见出血、炎性细胞浸润或肿瘤结构，肾小管自溶改变，未见管型。肾上腺淤血。

胰腺：自溶改变。

法医病理学诊断：1）.重度冠心病并心肌梗死：心脏肥大（698g），左心室广泛陈旧性心肌梗死，左心室后壁厚层急性心肌梗死伴片状出血，心尖部陈旧性心肌梗死伴附壁血栓形成，重度冠状动脉粥样硬化症伴左旋支斑块内出血、右主干斑块内出血伴附壁血栓；2）.枕部头皮挫裂创；3）.脑、脾动脉粥样硬化症；4）.局灶性淋巴细胞性甲状腺炎；5）.脂肪肝；6）.右肾囊肿；7）.左侧3-5肋骨骨折，左9、10肋间肌局限性灶性出血（考虑抢救过程形成可能）。

3.毒化检测结果：血液中未检出乙醇。尿液胶体金法试剂盒快速检测吗啡、冰毒、K粉呈阴性。

【分析说明】

根据尸体解剖、法医病理学检验和毒化检验结果，结合案情经过，综合分析如下：

1.被鉴定人杜某存在下列严重的心脏病并发急性心肌梗死：①重度冠心病，广泛严重的冠状动脉粥样硬化症，冠脉左旋支斑块内出血，右冠脉斑块内出血伴附壁血栓，冠脉病变呈活动期改变；②左心室广泛陈旧性心肌梗死伴左心室后壁厚层急性心肌梗死伴片状出血；③心尖部陈旧性心肌梗死伴附壁血栓形成。

上述病变中既存在重度冠心病、陈旧性心肌梗死等慢性病变，也存在冠脉内出血、血栓和急性心肌梗死等急性病变，这些病变是引起死亡的极高危因素，可引起急性心功能衰竭导致短时间内死亡；某些外在因素（如情绪应激、过度疲劳等）可为其心脏病急性发作的诱发因素。

2.被鉴定人杜某存在枕部隆凸处头皮挫裂创，其损伤较局限、相对较轻，未见颅骨、颅内出血，未见脑干及脑实质挫伤等改变，故此损伤不会导致死亡。

其枕部挫裂伤的创缘未见明显条带状工具类物体擦挫伤，不符合棍棒类物体直接接触的暴力损伤特征，考虑系与较大平面物体接触碰撞（如倒地时与地面碰撞）等方式形成。案情中被鉴定人有佩戴头盔后部被打击的过程，由于头盔有缓冲、分散碰撞冲击暴力的作用，不会形成此类损伤。

杜某也存在左侧3-5肋骨锁骨中线处骨折、局部未见明显出血，左侧9、10肋间锁骨中线处小片状肋间肌出血，胸壁皮肤未见明显出血，考虑系抢救过程形成，与死亡无关联。

3.被鉴定人杜某除上述头枕部隆凸处局限性挫裂创、肋骨骨折之外，其体表及内脏各器官未见明显机械性损伤改变，颈部、口鼻部未见扼掐、捂压等机械性暴力作用的损伤痕，其咽喉部、气道内亦未见异物堵塞，故可排除其因机械性损伤或机械性窒息导致的死亡。

4.被鉴定人血液中未检出乙醇，尿液胶体金法快速检测吗啡、冰毒、K粉呈阴性，故不支持其死亡前短时间内摄入乙醇、毒品等，也没有其它毒/药物中毒的证据，可排除其因常见毒/药物中毒死亡。

5.被鉴定人也存在局灶性淋巴细胞性甲状腺炎、脂肪肝、右肾囊肿等病变，这些病变系自身慢性疾病，与死亡无因果关系。

综上，根据尸体解剖、法医病理学检查、毒化检验结果，结合案情过程，综合分析认为：被鉴定人杜某符合重症冠心病并发心肌梗死引起急性心功能衰竭而死亡，情绪应激、过度疲劳等可为其死亡的诱因。

【鉴定意见】

综上所述，被鉴定人杜某符合重症冠心病并发心肌梗死引起急性心功能衰竭而死亡，情绪应激、过度疲劳等可为其死亡的诱因。

心肌梗死及心肌病附壁血栓 冠状动脉各支病变

左心室后壁心肌梗死×100 右冠脉斑块内出血、血栓×100